Сколько нужно уколов Анти-VEGF препарата при диабетическом макулярном отёке?

При диабетическом макулярном отёке «золотым стандартом» лечения считается Анти-VEGF терапия. Уколы с этим препаратом вводят в полость стекловидного тела глаза.

Как правило, лечение начинают с трёх-пяти «загрузочных» уколов с интервалом в 1 месяц. При диабетическом макулярном отёке может требоваться большое количество регулярных инъекций. [1,2,5,14,18]

После серии загрузочных уколов офтальмолог проводит контрольное обследование, чтобы определить, как ведёт себя отёк сетчатки. Для этого проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки. На снимке ОКТ врач точно измеряет толщину сетчатки в центре и сравнивает это значение с дооперационным. Именно так оценивается эффективность лечения.

Пациент определяет результаты лечения по улучшению остроты зрения, но это не всегда объективный подход. [3,4,6,8,9,13,15]

Если после первых инъекций Анти-VEGF препарата наступает улучшение зрения, то некоторые пациенты не хотят продолжать лечение. Это неправильный подход, так как неоконченный курс уколов зачастую приводит к повторению отёка сетчатки. [3,4,9-15]

Бывает обратная ситуация. Пациент получил первые несколько уколов, а зрение не улучшилось. Конечно, у пациента может возникнуть вопрос, надо ли продолжать лечение? Ответ также может дать только врач на основании ОКТ. Без уменьшения отёка сетчатки улучшение зрения не будет, поэтому важно продолжить уколы. [3,6,9-15,18,19]

Если сахарный диабет имеет тяжелое течение с высоким уровнем сахара, если есть артериальная гипертония и другие проблемы, то лечение может не давать желаемого эффекта. Напротив, возможно ухудшение зрения, особенно если наступили осложнения диабетической ретинопатии.

В таком случае крайне важно продолжить лечение, чтобы не допустить необратимых проблем со зрением. Врач предлагает комбинацию различных методов лечения. Очень часто инъекции Анти-VEGF препаратов сочетают с лазерной коагуляцией сетчатки, возможно введение кортикостероидов в полость глаза. [2-6,9-15,17,18]

Диабетический макулярный отёк в начале лечения требует нескольких регулярных ежемесячных инъекций. За первый год лечения для достижения результата может потребоваться 7–8 уколов. Дальнейшее лечение чаще проводят по следующим схемам:

• по необходимости — Pro re nata (PRN) — «лечить и наблюдать», при возврате активности заболевания. При этой схеме количество инъекций может быть сокращено, однако обязательны ежемесячные визиты в клинику для мониторинга состояния сетчатки;
• схема — «лечить и увеличивать интервал» — врач постепенно изменяет интервалы между инъекциями в зависимости от активности заболевания. При этом инъекция обязательно делается на каждом визите в больницу. Некоторые пациенты будут нуждаться в более частых инъекциях, некоторые нет. [1,7,11,12,16]

Диабетическая ретинопатия — это осложнение сахарного диабета. Так как сахарный диабет является пожизненным диагнозом, то регулярный контроль за состоянием сетчатки и зрением должен быть тоже всю жизнь. [1,7,13,16,19]

Диабетический макулярный отёк может возникать на любой стадии диабетической ретинопатии. Он может проходить на фоне лечения полностью и повторяться позже вновь, например, при ухудшении состояния диабета.

1. Клинические рекомендации «Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек» // Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» Министерство здравоохранения РФ. 2013г.

2. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Wells JA, Glassman AR, et al. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med. 2015;372(13).

3. Aiello LP, Brucker AJ, Chang S, et al. Evolving guidelines for intravitreous injections // Retina. —2004.

4. Andreoli C. M., Miller J. W. Anti-vascular endothelial growth factor therapy for ocular neovascular disease // Curr. Opin. Ophthalmol. — 2007.

5. http://www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf International Council of Ophthalmology. ICO diabetic eye care. Accessed December 1, 2017.

6. Ghanchi F. The Diabetic Retinopathy Guidelines Working Group The Royal College of Ophthalmologists’ clinical guidelines for diabetic retinopathy: a summary / F. Ghanchi // Eye. — 2013.

7. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1492н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке». — М.: Консультант плюс. — 2013.

8. Мамиконян В. Р. Особенности внутриглазного давления и глазного кровотока при интравитреальном введении препаратов, ингибирующих фактор роста сосудистого эндотелия / В. Р. Мамиконян, Н. С. Галоян, М. В. Будзинская и др. // Вестник офтальмологии. — 2014. — № 130 (5).

9. Do D. V., Nguyen Q. D, Boyer D, et al. One-year outcomes of the DA Vinci Study of VEGF Trap-Eye in eyes with diabetic macular edema. Ophthalmology. 2012; 119: 1658-1665.

10. Jampol, Glassman, Bressler, Wells, Ayala; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Comparative Effectiveness Trial for Diabetic Macular Edema: Additional Efficacy Post Hoc Analyses of a Randomized Clinical Trial. // JAMA Ophthalmol. 2016 Dec 1;134(12).

11. POLICY STATEMENT — Intravitreal Injections — American Academy of Ophthalmology Board of Directors; November, 2008.

12. U. S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. National Eye Institute. «Diabetic Retinopathy. What You Should Know»

13. A phase 2/3, multicenter, randomized, double-masked, 2-year trial of pegaptanib sodium for the treatment of diabetic macular edema. Sultan MB, et al. Ophthalmology. 2011. PMID: 21529957 Clinical Trial.

14. A phase II randomized double-masked trial of pegaptanib, an anti-vascular endothelial growth factor aptamer, for diabetic macular edema. Cunningham ET Jr, et al. Ophthalmology. 2005. PMID: 16154196 Clinical Trial.

15. Clinical pharmacology of intravitreal anti-VEGF drugs. Fogli S, Del Re M, Rofi E, Posarelli C, Figus M, Danesi R. Eye (Lond). 2018 Jun;32(6):1010-1020. doi: 10.1038/s41433-018-0021-7. Epub 2018 Feb 5.

16. Avery RL, Castellarin AA, Steinle NC, Dhoot DS, Pieramici DJ, See R, Couvillion S, Nasir MA, Rabena MD, Maia M, Van Everen S, Le K, Hanley wd. Systemic pharmacokinetics and pharmacodynamics of intravitreal aflibercept, bevacizumab, and ranibizumab. Retina. 2017 Oct;37(10):1847-1858. doi: 10.1097/IAE.0000000000001493. PMID: 28106709; PMCID: PMC5642319.

17. Lucentis (Ranibizumab Injection) Intravitreal Injection Prescribing Information. 2014. Available at: www.gene.com/download/pdf/lucentis_prescribing.pdf Accessed June 12, 2014.

18. Korobelnik JF, Do DV, Schmidt-Erfurth U, et al. Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema. Ophthalmology 2014;121:2247—2254. — PubMed

19. Papadopoulos N, Martin J, Ruan Q, et al. Binding and neutralization of vascular endothelial growth factor (VEGF) and related ligands by VEGF Trap, ranibizumab and bevacizumab. Angiogenesis. 2012;