Лечение катаракты лазером — так ли хорошо, как обещают в рекламе? Все «за» и «против» глазами хирурга

Начнём с того, что полностью лазерного лечения катаракты не существует. Это миф, придуманный в рекламе, которому очень охотно верят пациенты.

Что же на самом деле происходит? В офтальмохирургии есть фемтосекундные лазеры, которые помогают хирургу выполнить начальные этапы операции. Далее оперативное вмешательство идёт стандартным методом ультразвуковой факоэмульсификации катаракты (ФЭК, Фако).

Соединение технологий «Фемто» и «Фако» дало название фемтокатаракта или фемтофако, которое означает — лазерное сопровождение факоэмульсификации катаракты.

Чтобы понять, зачем нужен фемтосекундный лазер при операции по катаракте, надо разобраться, что делает хирург без него.

Золотой стандарт лечения — операция факоэмульсификация катаракты, состоит из нескольких этапов:

1. Создание операционных доступов в роговице. С помощью одноразовых или алмазных острейших ножей шириной 1,0 и 2,2 мм хирург делает вколы, которые не требуют наложения швов после операции, они герметичны.

2. Вскрытие капсулы хрусталика — капсулорексис. Хирург пинцетом делает круглое окошко диаметром 5—6 мм в передней капсуле хрусталика.

3. Удаление катаракты. Через созданное окошко с помощью ультразвукового наконечника хирург делит хрусталик на кусочки, словно пирог, и по очереди их «съедает».

4. Очистка капсулы. С помощью специальных наконечников хирург полностью очищает капсульный мешок от остатков хрусталика.

5. Имплантация линзы. В капсульный мешок, на то место, где был мутный хрусталик, хирург имплантирует мягкий искусственный хрусталик. Проходя через картридж в свернутом состоянии, хрусталик раскрывается в глазу, словно цветок, и прочно занимает положение в капсульном мешке.

Обратите внимание на 2 важных факта:

• Во-первых, время стандартной операции 15—20 минут

• Во-вторых, вся операция проходит в одной операционной на одном операционном столе от начала и до конца.

Время и способ проведения операции очень важен для пациента — спокойствие, комфорт и отсутствие лишних перемещений.

На английском это звучит «Laser-Assisted Cataract Surgery», что означает хирургия катаракты с лазерным сопровождением.

Заранее запрограммированный фемтолазер выполняет с высокой точностью часть этапов операции, которые при стандартной технике делает руками любой хирург:

• 1 этап — проколы роговицы в 1,0 и 2,2 мм
  

• 2 этап — вскрытие капсулы хрусталика диаметром 5—6 мм

• 3 этап — деление мутного хрусталика на части

И на этом все. Далее выполняется стандартная факоэмульсификация катаракты.

Алгоритм фемтокатаракты значительно отличается от стандартной операции. В первую очередь пациента направляют в лазерную операционную:

1 этап — подготовка к лазерному этапу. Пациента укладывают на операционный стол под массивный лазер. Психологически это может быть не очень комфортно, но это не опасно. Проводят антисептическую обработку глаза.

2 этап — причаливание. Чтобы все этапы работы лазера прошли успешно, глаз пациента должен “присосаться” к специальной вакуумной линзе, которая удерживает глаз в заданном положении. При этом вакуум настолько сильный, что у многих пациентов лопаются сосуды конъюнктивы и на глазу на 2 недели остаются массивные кровавые пятна. Ничего страшного в них нет, но выглядит некрасиво.

Кроме того, вакуум иногда провоцирует разрывы сетчатки, поэтому процедуру могут не рекомендовать людям с высокой близорукостью и периферическими дистрофиями сетчатки в анамнезе из-за риска отслойки сетчатки.

3 этап — работа фемтолазера. Все лазерные разрезы проходят быстро и безболезненно, но они не всегда на 100% завершенные. Т.е. хирург потом в ручном режиме проверяет и доделывает незавершенные разрезы лазера стандартными инструментами.

После завершения лазерного этапа, пациента перевозят на каталке или помогают дойти пешком в хирургическую операционную, где будет проведена основная часть операции:

1. Пациента вновь укладывают на операционный стол

2. Анестезиолог проводит подготовку пациента — анализирует ритм сердца, давление, делает обезболивание

3. Вновь глаз обрабатывают антисептическими растворами

4. Хирург заканчивает лазерные этапы — проверяет разрезы, удаляет лазерную крышечку в капсуле хрусталика

5. С помощью ультразвука удаляет уже разделённый на части мутный хрусталик

6. Далее следуют все стандартные этапы факоэмульсификации катаракты и имплантации ИОЛ

Таким образом, с одной стороны мы имеем точные лазерные доступы, но с другой стороны пациента дважды водят в разные операционные, дважды проводят антисептическую обработку глаза, и, самое главное, время операции увеличивается в 2—3 раза.

Для стандартных случаев катаракты, когда нет никаких осложняющих моментов, фемтосопровождение делает выполнение базовых этапов операции максимально точным:

• Идеальные параметры разрезов роговицы — такие разрезы лучше герметизируются

• Идеальная «круглость», диаметр и центрация капсулорексиса — нужны для точного положения ИОЛ в глазу

• Сокращение затрат ультразвуковой энергии — так как мутный хрусталик уже разделен на части фемтолазером

Недостатки фемтолазерной операции:

• В 2—3 раза возрастает время операции

• Необходимость переходить из одной операционной в другую

• Психологический дискомфорт фемтоэтапа

• Кровоизлияния на глазу от фиксирующей присоски фемтолазера

• Невозможность проведения фемтоэтапов при узком зрачке

• Повышение внутриглазного давления на фемтоэтапе может мешать завершению операции

• Высокая стоимость процедуры

Безусловно, геометрически идеально выполненные операционные доступы выглядят очень красиво, но не дают никаких радикальных преимуществ в результатах. Опытный хирург сделает их не хуже, чем лазер, и этого более чем достаточно для отличного исхода операции.

Противопоказания для лазерного лечения катаракты:

• Узкая глазная щель

• Нистагм

• Выраженные помутнения роговицы

• Высокое внутриглазное давление

• Зрелая катаракта с набуханием

• Выраженная слабость связок хрусталика

• Узкий зрачок

Показания для фемтокатаракты:

При отсутствии вышеперечисленных противопоказаний в остальных случаях возможно проведение фемтолазерного сопровождения операции.

При осложненных случаях катаракты фемтоэтап или рискован или невозможен. Так как в России пациенты склонны к позднему обращению со своими проблемами, то сложных случаев катаракты очень много. И в сложной ситуации надеяться можно только на мастерство опытного хирурга, а не на автоматический лазер.

Фемтолазерное сопровождение операции по катаракте добавляет к базовой стоимости операции ещё 50—70 тысяч рублей.

Например, операция с мультифокальным хрусталиком стоит 120.000 рублей. Если к ней добавить этап фемтосопровождения, то цена будет уже 170.000 рублей. 

Все цены на операции по катаракте в вашем городе смотрите в специальном разделе «Цены».

В России зарегистрировано несколько приборов, имеющих один и тот же принцип работы. Подробную статью о фемтосекундных лазерах читайте здесь.

Все фемтосекундные лазеры — массивные установки с гидравлическим операционным столом, который обеспечивает плавное «причаливание» (от англ. docking) глаза пациента к одноразовой линзе-фиксатору лазера.

Единственную компанию, которую я бы я выделил, у которой лазер — это не массивная установка, а аккуратный передвижной прибор с гибкой телескопической “рукой”, которая не вызывает никаких волнений у пациентов. Главное преимущество этого лазера — он располагается в хирургической операционной. Это значит, что пациента не надо водить из одного зала в другой и перекладывать со стола на стол. Всё лечение проходит намного быстрее и комфортнее.

Фемтосопровождение — это тренд, активно поддерживаемый производителями. Он имеет колоссальное будущее в хирургии катаракты, которая и дальше будет идти по пути автоматизации операций.

Высокая технологичность работы фемтолазера требует ещё больших знаний и опыта от хирурга. Для работы лазера требуется специальный инженер, который следит за ходом процедуры.

Неоспоримое преимущество лазера — точность выполнения базовых этапов операции, но её дальнейший ход по-прежнему зависит от профессионализма хирурга. Чем он более опытный — тем меньше у него осложнений. Ищите опытных.

Фемтолазер невероятно дорогой прибор, его цена около 500.000 долларов. Для каждой операции требуется набор одноразовых расходных материалов. Именно по этим причинам так дорого стоит услуга фемтосопровождения, фактически, удваивающая цену операции.