Диабетический макулярный отек — ДМО — главная причина снижения зрения при диабете

ДМО — это скопление жидкости в центральной зоне сетчатки, которая называется макулой. Макула состоит из большого количества светочувствительных клеток. Она отвечает за ясное, четкое зрение, которое необходимо для чтения, вождения автомобиля и возможности узнавать лица людей. ДМО — самая частая причина потери зрения у пациентов с диабетической ретинопатией (ДР). [1,2,4,7,9,12,14,17,19,21]

ДМО возникает почти у половины пациентов с диабетической ретинопатией. Он может появиться на любой стадии болезни. Причиной ДМО являются нарушения в стенках сосудов. Через них начинает просачиваться жидкость, которая скапливается в ткани сетчатки. [1,5,18,19]

Поражение центральной части глазного дна называется макулопатией. Она может наблюдаться при любой стадии диабетической ретинопатии и проявляться в одной из трёх форм:

• экссудативная — почти не влияет на зрение
• отёчная (умеренный, выраженный, тяжелый отёк) — влияет на зрение
• ишемическая макулопатия (необратимое снижение зрения вследствие нарушения кровоснабжения сетчатки) [1,8,9,12,16,18,19]

Пациенты с ДМО чаще всего жалуются на три проблемы:

• затуманивание зрения
• снижение остроты зрения
• искажения

Симптомы могут иметь колебания — зрение то лучше, то хуже. Это связано как с размерами отека, так и с изменениями уровня сахара крови. [1-6,9-14,17,20,22,24,26]

Выраженный отёк сетчатки хорошо заметен офтальмологу при осмотре глазного дна с широким зрачком. Мощная увеличительная линза и яркий свет позволяют увидеть утолщение сетчатки в центре.

«Золотой стандарт» для точной диагностики ДМО при диабетической ретинопатии — оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ). Врач делает снимок ОКТ сетчатки и видит все её слои до мельчайших деталей. Это даёт возможность измерить толщину сетчатки в макулярной зоне и оценить площадь отёка. [1,2,8,9,14,18,19,23]

Есть 3 способа борьбы с ДМО:

1. Анти-VEGF (ВиДжиЭф) терапия — инъекции препарата блокируют фактор роста эндотелия сосудов. В результате чего новообразованные сосуды запустевают, жидкость перестаёт попадать в ткань сетчатки, отёк уменьшается и может полностью пройти. Требуется серия уколов через определенные интервалы, чтобы лекарство оказало действие. Далее нужны поддерживающие уколы Анти-VEGF препарата и регулярное наблюдение.

2. Лазерная коагуляция сетчатки — лазерный хирург проводит прижигание (коагуляцию) зоны отёка и новообразованных сосудов сетчатки рядом с макулой. Лазерные коагуляты уменьшают выход жидкости из сосудов, отёк спадает. Это лечение часто комбинируют с Анти-VEGF терапией.

3. Кортикостероиды. В полость глаза вводят микроимплант, который медленно растворяется. Он содержит лекарство — дексаметазон, которое уменьшает отёк и воспаление тканей сетчатки. Этот метод борьбы с ДМО может повышать глазное давление и приводить к помутнению хрусталика, поэтому он используется реже. [4,9,10,11,18,19,26]

Кроме того, обязательным условием лечения являются контроль и стабилизация сахарного диабета.

Если врач обнаружил ДМО, необходимо определить его стадию. От этого зависит выбор метода лечения и его срочность. Лечение можно получить различными способами — бесплатно или за свой счёт. Без лечения ДМО будет прогрессировать и дойдёт до необратимых изменений, когда лечение уже не сможет помочь.

1. Tan GS, Cheung N, Simo R, et al. Diabetic macular oedema. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(2):143e155.

2. Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Ophthalmologica 2017;237:185—222 DOI: 10.1159/000458539 Accepted: January 30, 2017

3. Mitchell P, Wong TY, Diabetic Macular Edema Treatment Guideline Working Group. Management paradigms for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 2014;157(3): 505e513.e501ee508.

4. Bandello F, Midena E, Menchini U, Lanzetta P. Recommendations for the appropriate management of diabetic macular edema: Light on DME survey and consensus document by an expert panel. Eur J Ophthalmol. 2016 May-Jun;26(3):252-61. doi: 10.5301/ejo.5000736. Epub 2016 Jan 11. PMID: 26776698.

5. Klein R, Knudtson MD, Lee KE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy XXIII: the twenty-five-year incidence of macular edema in persons with type 1 diabetes. Ophthalmology. 2009;116(3):497e503.

6. Ghanchi F. The Diabetic Retinopathy Guidelines Working Group The Royal College of Ophthalmologists’ clinical guidelines for diabetic retinopathy: a summary / F. Ghanchi // Eye. — 2013.

7. Das T, Aurora A, Chhablani J, et al. Evidence-based review of diabetic macular edema management: consensus statement on Indian treatment guidelines. Indian J Ophthalmol. 2016;64(1): 14e25.

8. Балашевич Л. И., Измайлов А. С. Диабетическая офтальмопатия. СПб, 2012г.

9. Скицюк С. В., Макула. Методы лечения, основные поражения, лазерное лечение, слабовидение, 2005

10. Аbbate M. Prevention and treatment of diabetic retinopathy: evidence from clinical trials and perspectives / M. Abbate, P. Cravedi, I. Iliev et al. // Curr Diabetes Rev. — 2011, May.

11. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1492н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке». — М.: Консультант плюс. — 2013.

12. Нероев В. В. Диабетическая ретинопатия / В. В. Нероев, В. С. Лысенко // Офтальмология: Национальное руководство / в кн. С. Э. Аветисов, Е. А. Егоров, Л. К. Мошетова, В. В. Нероев, Х. П. Тахчиди. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008.

13. Global Diabetic Retinopathy Project Group, Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales, Ophthalmology 2003:110(9):1677-82

14. Wang YT, Tadarati M, Wolfson Y, Bressler SB, Bressler NM. Comparison of Prevalence of Diabetic Macular Edema Based on Monocular Fundus Photography vs Optical Coherence Tomography. JAMA Ophthalmol. 2016 Feb;134(2):222-8.

15. Стандарты Международного Совета по Офтальмологии (International Council of Ophthalmology) по диабетической ретинопатии. Февраль 2014 г.

16. http://www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf International Council of Ophthalmology. ICO diabetic eye care. Accessed December 1, 2017.

17. Klein R., Klein B. E. K., Moss S. E. et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XI. The incidence of macular edema // Ophthalmology.- 1989.-

18. Клинические рекомендации «Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек» // Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» Министерство здравоохранения РФ. 2013г.

19. Аветисов С. Э., Егоров Е. А., Мошетова Л. К., Нероев В. В., Тахчиди Х. П. «Офтальмология. Национальное руководство.» — М.-«Гэотар-Медиа»-2014

20. Hirai FE, Knudtson MD, Klein BE, Klein R. Clinically significant macular edema and survival in type 1 and type 2 diabetes. Am J Ophthalmol 2008;145:700 706.

21. Gupta A, Gupta V, Thapar S, Bhansali A. Lipid lowering drug atorvastatin as an adjunct in the management of diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2004;137:675 682.

22. Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE, Lee PP, Agardh CD, Davis M, et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003;110:1677 1682

23. Virgili G, Menchini F, Dimastrogiovanni AF, Rapizzi E, Menchini U, Bandello F, et al. Optical coherence tomography versus stereoscopic fundus photography or biomicroscopy for diagnosing diabetic macular edema: A systematic review. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:4963 4973.

24. Global Diabetic Retinopathy Project Task Force and Invitational Workshop. International Clinical Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema Disease Severity Scales. Available from: https://www.aao.org/clinical-statement/international-clinical-classification-system-diabe [Last assessed on 2016 Jan 25].

25. Mitchell P, Wong TY; Diabetic Macular Edema Treatment Guideline Working Group. Management paradigms for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2014;157:505 513.

26. Das T, Aurora A, Chhablani J, et al. Evidence-based review of diabetic macular edema management: consensus statement on Indian treatment guidelines. Indian J Ophthalmol. 2016;64(1): 14e25.