Анти-VEGF (ВиДжиЭф) терапия — «золотой стандарт» лечения при диабетическом макулярном отёке

Анти-VEGF производят по уникальной технологии методом генной инженерии. Учёные определили, что за рост новообразованных сосудов с тонкой стенкой (главная проблема диабета глаза) отвечает специальное вещество — фактор роста эндотелия сосудов (по англ. — VEGF). Лекарство улавливает это вещество и останавливает его действие. Таким образом устраняется сама причина отёка сетчатки при диабете. [2,3,4,6,10,16,18]

Чтобы Анти-VEGF препарат подействовал, его надо ввести внутрь глаза так, чтобы он оказался рядом сетчаткой, на которой и растут новообразованные сосуды при диабете.

Это возможно сделать только с помощью уколов в полость стекловидного тела. Офтальмологи называют их ещё интравитреальные инъекции, сокращённо ИВИ. Витреальная полость глаза — пространство, заполненное стекловидным телом. [1,5,7,10,16]

ИВИ считаются полноценной внутриглазной операцией, при которой происходит сквозной прокол стенки глаза.

Да, маленький, почти безболезненный укол является операцией.

Недалеко от того места, где прозрачная роговица глаза переходит в белочную оболочку глаза, есть самая безопасная зона для таких уколов — плоская часть цилиарного тела.

Только в условиях стерильной операционной хирург делает укол нужной дозы препарата в полость глаза. Боли практически нет, так как обезболивающие капли применяют несколько раз до начала процедуры. Пациент может почувствовать легкую тяжесть после укола. [5,7,10,16,18]

Есть несколько схем лечения ДМО. У разных Анти-VEGF препаратов рекомендации по дозировке и интервалам лечения будут отличаться. Тем не менее, общепринятой считается тактика, когда пациенту делают несколько «загрузочных» уколов. Как правило, делаю три-пять загрузочных уколов с интервалом в один месяц. В дальнейшем количество уколов может быть уменьшено — в зависимости от результатов лечения.

После уколов проводят осмотр с обязательным ОКТ-снимком сетчатки. По нему хорошо видно, как изменился отёк сетчатки и как ведёт себя диабетическая ретинопатия. Лечение проводят до наступления стабилизации болезни. [4,9,11,13,14,16,17,18]

Есть общие противопоказания для любой плановой операции на глазах:

• конъюнктивит и другие воспаления наружных отделов глаза
• активное сильное воспаление внутри глаза
• аллергические реакции на сам препарат

С осторожностью препарат применяют:

• после инфаркта или инсульта не ранее, чем через 6 месяцев
• у беременных и кормящих (если польза превышает риск осложнений)
• у пациентов с глаукомой при высоком глазном давлении

Если после «загрузочных» инъекций отёк проходит, то в большинстве случаев, зрение повышается. Важно добиться хорошего анатомического результата, т. е., чтобы сетчатка максимально приблизилась к нормальной толщине. Если ДМО не проходит, то лечение необходимо продолжать. Будут ли это снова уколы и через какие интервалы, решает врач. Самое главное не бросать лечение, если не помогли первые инъекции. [1,2,4,8,12-14,9,18]

Интравитреальные инъекции любых лекарств имеют ряд осложнений:

• кровоизлияние под конъюнктиву
• кровоизлияние в стекловидное тело
• внутриглазное воспаление
• внутриглазная инфекция (эндофтальмит)

Наружные кровоизлияния бывают часто, но не несут никакой опасности. Эндофтальмит встречается редко, но является грозным осложнением, которое может привести к слепоте и даже потере глаза. Подробно об осложнениях ИВИ читайте в этой статье. [1,5,7,10,16]

Доступно три варианта:

• бесплатно по полису ОМС в государственных клиниках
• платно в частных глазных клиниках и отделениях платных услуг
• по полису ДМС

Подробно об этих вариантах лечения ДМО читайте в этой статье.

1. Клинические рекомендации «Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек» // Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» Министерство здравоохранения РФ. 2013г.

2. Wolf S (2014) Diabetic macular oedema and the importance of vascular endothelial growth factor therapies in its treatment. Eur Ophthalmic Rev 8:53–60

3. Boyer DS, Hopkins JJ, Sorof J, Ehrlich JS (2013) Anti-vascular endothelial growth factor therapy for diabetic macular edema. Ther Adv Endocrinol Metab 4:151–169

4. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Wells JA, Glassman AR, et al. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med. 2015;372(13).

5. Aiello LP, Brucker AJ, Chang S, et al. Evolving guidelines for intravitreous injections // Retina. —2004.

6. Andreoli C. M., Miller J. W. Anti-vascular endothelial growth factor therapy for ocular neovascular disease // Curr. Opin. Ophthalmol. — 2007.

7. http://www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf International Council of Ophthalmology. ICO diabetic eye care. Accessed December 1, 2017.

8. Ghanchi F. The Diabetic Retinopathy Guidelines Working Group The Royal College of Ophthalmologists’ clinical guidelines for diabetic retinopathy: a summary / F. Ghanchi // Eye. — 2013.

9. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1492н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке». — М.: Консультант плюс. — 2013.

10. Мамиконян В. Р. Особенности внутриглазного давления и глазного кровотока при интравитреальном введении препаратов, ингибирующих фактор роста сосудистого эндотелия / В. Р. Мамиконян, Н. С. Галоян, М. В. Будзинская и др. // Вестник офтальмологии. — 2014. — № 130 (5).

11. Brown DM, Schmidt-Erfurth U., Do DV et al. Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema. 100 week results from the VISTA and VIVID studies. Ophthalmology. 2015; 122:1-9.

12. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Wells JA, Glassman AR, Ayala AR et al. Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema. N Engl J Med. 2015; 372: 1193-1203

13. Do D. V., Nguyen Q. D, Boyer D, et al. One-year outcomes of the DA Vinci Study of VEGF Trap-Eye in eyes with diabetic macular edema. Ophthalmology. 2012; 119: 1658-1665.

14. Do D. V., Schmidt-Erfurth U., Gonzalez V. H, et al. The DA VINCI Study: phase 2 primary results of VEGF Trap-Eye in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011; 118: 1819-1826.

15. Henry E. Wiley, Darby J. S. Thompson, Clare Bailey, Emily Y. Chew, et al. A Crossover Design for Comparative Efficacy: A 36-Week Randomized Trial of Bevacizumab and Ranibizumab for Diabetic Macular Edema.// Ophthalmology. 2016 Apr; 123(4): 841–849.

16. Jampol, Glassman, Bressler, Wells, Ayala; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Comparative Effectiveness Trial for Diabetic Macular Edema: Additional Efficacy Post Hoc Analyses of a Randomized Clinical Trial. // JAMA Ophthalmol. 2016 Dec 1;134(12).

17. Massin P., Bandello F., Garweg J. G. et al. Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase II study // Diabetes Care. — 2010. — V. 33, N 11.

18. Do DV, Nguyen QD, Boyer D, Schmidt Erfurth U, Brown DM, Vitti R, et al. One year outcomes of the da Vinci Study of VEGF Trap Eye in eyes with diabetic macular edema. Ophthalmology 2012;119:1658 1665